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Coluna do Dentista




Placas Oclusais e Miorrelaxantes




Nos dias de hoje percebemos que, cada vez mais, o clínico se defronta com situações onde o paciente apresenta sinais e sintomas de distúrbios relacionados às articulações temporomandibulares (ATMs) e músculos associados ao sistema estomatognático. Isto decorre, dentre outros fatores, do fato de hoje estarmos vivendo uma época em que o nível de estresse emocional tornou-se elevado, um número cada vez maior de indivíduos com idade avançada e por isso uma maior manifestação de doenças degenerativas, além de presenciarmos hoje um maior desenvolvimento técnico-científico que permite o conhecimento de uma série de condições que antes eram ignoradas ou não consideradas.

Nas últimas décadas, um assunto que vem interessando cada vez mais os clínicos e pesquisadores são as desordens temporomandibulares (DTMs), sendo que o aumento contínuo de artigos e trabalhos científicos a esse respeito reflete a importância atribuída pela comunidade odontológica a este assunto em particular.

ANTCZAK-BOUCKOMS relatou que, entre 1980 e 1992, mais de 4,000 referências relacionadas à DTM foram publicadas.

Segundo o NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH (NIH)9, numa estimativa aproximada, existiam em meados da década de 90, 10 milhões de pessoas apresentando DTM nos Estalos Unidos da América.

Segundo a ACADEMIA AMERICANA DE. DOR OROFAC!AL - AAOP01 desordens temporomandibulares (DTMs) é um termo coletivo que abrange vários problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação; a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas.

Vários estudos mostram a ocorrência de sinais detectáveis de alterações associadas às disfunções da ATM em; 50 a 60% da população (OKESON31), no entanto somente entre 10 a 20% da população referem queixas de sintomas relacionados às desordens da ATM e somente 5% efetivamente constituem um grupo com sinais e sintomas que podem ser considerados como típicos pacientes com disfunção da ATM.

Esta situação tem levado os profissionais a desenvolver métodos de diagnostico e tratamento para o grande conjunto de situações clínicas (problemas esqueléticos, oclusais, musculares, articulares, etc.) que podem estar relacionados ãs disfunções das ATMs.

Dentre o arsenal de recursos utilizados, temos as placas oclusais e mais especificamente as placas estabilizadoras (miorrelaxantes) como um dispositivo para diagnóstico e/ou tratamento de grande importância para o clínico.

Vários autores tais como OKESON31, MOHL et al.27 observaram grandes evidências em pesquisas de que os tratamentos com placas oclusais apresentam sucesso de 70 a 90% na redução dos sintomas relacionados as disfunções das ATMs, principalmente sintomas de origem muscular.


DEFINIÇÃO E CONCEITOS

PLACAS OCLUSAIS

Conceito

A placa ou splint oclusal e um aparelho removível, geralmente confeccionado cm resina acrílica, incolor, química ou termicamente ativada, que recobre as superfícies incisais e/ou oclusais dos dentes em um dos arcos, criando um contato oclusal adequado com os dentes antagonistas e/ou um melhor relacionamento côndilo-disco. (Figura 6.1)



FIG. 6.1: Placa oclusal miorrelaxante superior de cobertura parcial posterior

Tipos

Vários autores relacionam diversos tipos de placas oc1usais, e estabelecem classificações segundo a finalidade e características das mesmas. Procurando simplificar a compreensão do trabalho relacionaremos abaixo a classificação estabelecida por DAWSON '°, com pequenas modificações:

1- Placa Permissiva - Os côndilos ficam livres para excursionar sem restrições de movimentos.
1.1 - Placa miorrelaxante(estabilizadora)
- de cobertura total (Figuras 6.2Ae 6.2B)
- de cobertura parcial < anterior> (Figuras 6.3 Ae 6.3B) < posterior> (Figuras 6.4Ae 6.4B)

2 - Placa Directiva- Tem por objetivo posicionar a mandíbula numa relação especifica com a maxila, alinhando côndilo e disco.
2.1 - Placas de reposicionamento anterior(Figuras 6.5Ae 6.5B)





FIGS. 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura total





FIG. 6.3A e 6.3B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertua parcial anterior, também denominada front-plateau. Observa-se os contatos cêntricos em preto.





FIGS. 6.4A e 6.4B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial posterior





FIGS. 6.5A e 6.5B: Placa oclusal superior de reposicionamento anterior

PLACA MIORRELAXANTE

Conceito

A placa miorrelaxante ou estabilizadora é um aparelho que permite aos côndilos excursionarem sem limitação de movimentos. Pode ser construída tanto para o maxilar superior como para o inferior, porém e. em geral, construída para o maxilar superior. Uma vez instalada, permite ou proporciona um relacionamento maxilomandibular ótimo para o paciente. Sua superfície oclusal é lisa, sem impressões cuspídicas dos dentes antagonistas, promovendo a estabilização mandibular como contatos dente/placa sem imbricamento, intercuspidações, o que leva a perda do reflexo neuromuscular condicionado pela máxima intercuspidação. Atua, portanto como um desprogramador muscular.

Quando em posição na boca, os côndilos se situam em sua posição músculo-esqueletal estável (RC) ao mesmo tempo em que ocorre contato dental de forma bilateral, simultânea e uniforme. Durante os movimentos excursivos (protusão e lateralidade), ocorre desoclusão dos dentes posteriores com guia no canino (OKESON 31). (Figura 6.6)



FIG. 6.6: Placa oclusal miorrelaxante superior de cobertura total com contatos cêntricos em preto, guias caninos e guias anteriores (sobre os caninos) em vermelho.

PLACAS DIRECTIVAS

Conceito

Segundo DAWSON, as placas directivas são placas confeccionada para o posicionamento da mandíbula numa relação específica com a maxila. Ainda segundo o autor qualquer placa com fossas oclusais que intercuspidem é uma placa directiva porque a mandíbula é dirigida para uma posição específica na qual ocorre a intercuspidação dos dentes.

Foram descritas na literatura para o tratamento de estalos da ATM no fim dos anos 60 e início dos anos 70 (FARRAR12, FARRAR13)

PLACA DE REPOSICIONAMENTO ANTERIOR

Placa inter-oclusal que propicia à mandíbula assumir uma posição mais anterior do que a posição de intercuspidação (Figuras 6.7A e 6.7B). Seu objetivo é promover um melhor relacionamento côndilo-disco na fossa mandibular de tal forma que os tecidos adjacentes tenham uma oportunidade maior de reparo e adaptação.



FIG. 6.7A: Placa oclusal superior de reposicionamento anterior, onde se observa a mnadíbula iniciando o movimento de fechamento tentando alcançar a posição de máxima intercuspidação habitual.



FIG. 6.7B: Placa oclusal superior de reposicionamento anterior onde se observa os contatos incisais guiando a mandíbula para a posição terapêutica.


HISTÓRICO


As placas interoclusais foram introduzidas por KAROLYI22 há cem anos atrás para o tratamento do bruxismo. Desde aquela época, uma multiplicidade de dispositivos oclusais tem sido propostos para o tratamento de disfunção oclusal de acordo com a evolução e mudança de conceitos. Durante a primeira metade deste século percebeu-se que "a perda de dimensão vertical" seria a principal causa de disfunções oclusais (MONSON28; GOODFRIEND17) e ferulizações através de "onlays" sobre os dentes posteriores eram recomendadas. Contudo, logo se tornou evidente que as onlays provocavam intrusão dos dentes posteriores e subseqüente diminuição da dimensão vertical. Mias tarde, se documentou experimentalmente também em macacos que tais onlays levavam à lenta intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos dentes anteriores (RAMFJORD & BLANKENSHIP37).

Outro método para aumento da dimensão vertical foi através de aparelhos para intrusão dos dentes anteriores e através de aparelhos para intrusão dos dentes anteriores e simultânea extrusão dos dentes posteriores através da placa de mordida maxilar de HAWLEY21, posteriormente modificada por SVED41. Estes aparelhos resultaram numa oclusão instável e em constante mudança.

O moderno uso de placas de mordida e splints oclusais para eliminar as interferências oclusais temporariamente e permitir a acomodação ideal dos côndilos foi iniciado por Posselt nos anos 50 (POSSELT33, POSSELT34). Os aparelhos eram recomendados para distúrbios oclusais e da ATM relacionados com a disfunção oclusal. Ele usou placas de mordida de SVED na maxila e splints oclusais na mandíbula ou ambos na mandíbula e maxila. O "splint" tinha contatos clusais em todos os dentes antagonistas.As placas de mordida de Sved foram utilizadas principalmente em pacientes com dor na ATM e de origem muscular severa. Os splints mandibulares foram utilizados para eliminar o efeito das interferências oclusais e aumentar a dimensão vertical.

Posteriormente, conforme o deslocamento de disco tornou-se um assunto de especial interesse (FARRAR13), o aparelho de reposicionamento mandibular ortopédico (MORA) foi desenvolvido (GELB16) com resultados controversos (DAWSON10) e problemas pós tratamento que exigiam extensa terapia.


PRÍNCIPIO DE AÇÃO


A razão da eficiência na redução de sintomas não está totalmente clara, mas várias teorias foram propostas para tentar explicar seu mecanismo de ação.

CLARK, num artigo de revisão enumera 5 teorias que explicam o mecanismo de ação das placas interocluasis:


- Teoria do desengrenamento oclusal que proporciona ao paciente, através da placa, uma oclusão "ideal".

- Teoria da restairação da dimensão vertical de oclusão que devolveria ao paciente a dimensão vertical de oclusão (DVO) que foi perdida, reduzindo ou eliminando todas as atividades musculares anormais.

- Teoria do realinhamento maxilomandibular que preconiza o alinhamento da posição mandibular em relação à maxila através de placas interoclusais baseando-se em detalhes anatômicos que orientariam a montagem dos modelos em articulador.

- Teoria do reposicionamento da ATM para uma posição determinada através de exames radiográficos.

- Teoria da consciência cognitiva que se baseia no conceito de que a presença de qualquer tipo de aparelho interoclusal na boca alerta o paciente constantemente a alterar os comportamentos anormais ou danosos ao sistema estomatognático.

Alguns desses conceitos estão relacionados à oclusão, embora o papel da oclusão em DTMs seja controverso.

Estudos atuais indicam que fatores oclusais (por exemplo: interferências no lado de trabalho, ausência de guia incisal) por si só não causam DTM. Contudo, quando cargas excessivas (apertamento, por exemplo) são impostas na presença dos fatores oclusais, sintomas podem ser precipitados. Nestes casos os fatores oclusais são considerados fatores secundários (McNEILL26 PULLIGER et al.35).

Talvez a redução dos sintomas relatada pela maioria dos pacientes após o uso de uma placa seja obtida pelo estabelecimento de um novo esquema oclusal com melhor capacidade de lidar com forças parafuncionais excessivas. Se a redução de sintomas também ocorre como resultado da eliminação de interferências oclusais permanece ainda como fato a ser debatido (HANSSON20).

CONTIN9 observou que o uso do jig em pacientes com dor miofascial na região de cabeça e pescoço, não foi suficiente para conduzir a mandíbula à posição RC. A utilização de RC 15 dias após o início de seu uso resultando na remissão da sintomatologia dolorosa. (figura 6.8)



FIG. 6.8: Posição de máxima intercuspidação habitual não coincidente com a posição de relação central num paciente apresentando desordem temporomandibular. Exame cínico sugere uma posição mandibular mais à direita quando alcançada a posição de relação central.

O relaxamento muscular provém da liberdade de posicionamento proporcionado pela placa miorrelaxante devido à ausência de indentações (característica de lisura da placa), o que permite o reposicionamento mandibular numa posição ortopedicamente mais favorável e fisiológica, ou seja, a posição de relação central (RC). (Figura 6.9)



FIG. 6.9: Utilização da placa miorrelaxante no estabelecimento de uma posição ortopedicamente estável ideal – POE (OKESON31 ); postura cêntrica adaptada – PCA (DAWSON) ou mesmo a posição de relação central- RC.

Outro conceito relaciona a hiperatividade muscular com a dor dos músculos da mastigação. A hiperatividade muscular é definida como atividade muscular excessiva requerida para suprir uma demanda funcional. Estudos mostram que a atividade mioelétrica dos músculos elevadores durante o apertamento diminuiu após o uso de dispositivo interoclusal. A atividade postural dos músculos masseter e temporal com a mandíbula em repouso também demonstrou diminuição (RUGH & JOHNSON38).

Tanto o bruxismo diurno com noturno, que são atores que contribuem para a ocorrência da DTM, tem sua atividade diminuída por ação de placas interoclusais conforme relatos de alguns estudos. A teoria da consciência cognitiva foi proposta como uma explicação para a redução da atividade de bruxismo diurno (ou cêntrico). Foi detectado e relatado que os níveis de atividade muscular noturna també diminuíram com o uso da placa, mas o mecanismo desta redução não completamente esclarecido (CLARK08 et al.; CLARK09 et al.).

Atribui-se, geralmente aos dispositivos interoclusais a capacidade de diminuição da carga aplicada às estruturas articulares com freqüente diminuição da severidade dos sintomas (NITZAN30).

A redução da carga sobre a articulação pode também resultar da diminuição dos níveis de atividade parafuncional e hiperatividade muscular).

Se há suspeita de que o deslocamento do disco articular seja a fonte de dor intracapsular , a superfície oclusal da placa pode ser modificada confeccionando-se edentações e um plano guia inclinado que a reposicionaria a mandíbula para uma posição mais anterior. Este procedimento freqüentemente auxilia a melhora da relação côndilo-disco (PERTES et al.32).

De acordo com ATTANASIO3, as placas reposicionadoras ajudam no tratamento de deslocamentos de disco intermitentes ou crônicos, travamentos e inflamações da zona bilaminar. A intenção terapêutica deste tratamento é a correção ortopédica do deslocamento do disco pelo reposicionamento mandibular numa posição mais anteriorizada, de forma que o disco é levado à sua posição original na cabeça do côndilo. Como a maior parte dos discos deslocados está anteriormente ou anteromedialmente deslocado, a mandíbula é geralmente levada a uma posição anterior. O objetivo final da terapia reposicionadora para desarranjos internos é oferecer uma mudança temporária da posição mandibular que permita ao tecido retrodiscal tornar-se mais fibroso, de forma que o côndilo mandibular possa ocupar sua posição original na fossa mandibular. (Figuras 6.10A e 6.10B).



FIG. 6.10A: Disco anteriorizado na posição de máxima intercuspidação. Desenho modificado de IDE & NAKAZAWA: Anatomical alias of the temporomandibular joint. Tokyo. Quintessence Pub Co Ltd. 1991, 116p. Cortesia do Prof. Dr. Matsuyoshi Mori.



FIG. 6.10B: Disco reduzido com movimento de protrusão da mandíbula. Posição de confecção da placa oclusal de reposicionamento anterior. Desenho modificado de IDE & NAKAZAWA: Anatomical atlas of the temporomandibular joint. Tokyo. Quintessence Pub Co Ltd. 1991, 116p. Cortesia do Prof. Dr. Matsuyoshi Mori.

Porém, o uso deste tipo de dispositivo interoclusal por um período muito longo pode levar a mudanças irreversíveis na oclusão do paciente, como mordida aberta posterior (BROWN et a1.05).

SUMMER & WESTESSON40 advertem que o reposicionamento mandibular anterior parece ser mais efetivo em casos de deslocamento somente na direção anterior, comparando-se corn casos onde há urn componente transversal.

Autores como STOHLER39 e CAREFIS et al.34 questionam os resultados obtidos por tais aparelhos e desaconselham seu uso. Finalmente, alguns autores afirmam que a utilização desses dispositivos evoca o efeito placebo causando a redução dos sintomas dolorosos (GREENE & LASKIN18; GREENE & LASKIN19).

Seleção do Dispositivo Interoclusal

O dispositivo ideal deve ser reversível, não invasivo, confortável, estético e funcional. Por ser difícil para um tipo de dispositivo satisfazer todos os requisitos, ocorre a utilização de vários tipos de dispositivos no tratamento das DTMs. Cada dispositivo é desenhado para atuar sobre um fator etiológico específico e por isso possui vantagens e desvantagens.

A terapia de placa deve ser baseada em objetivos de tratamento específicos; um paciente com sintomas primordialmente relacionados a desordens miogênicas requer um tratamento diferente de um paciente com dor artrogênica relacionada a deslocamento anterior de disco (DAD).

Enquanto uma placa estabilizadora é utilizada para desordens de natureza muscular, uma placa de reposicionamento anterior pode ser recomendada para um paciente com deslocamento de disco. Mesmo pacientes com deslocamento de disco apresentam características diferentes como: extensão do deslocamento, cronicidade e grau de alterações teciduais patológicas) e um só tipo de dispositivo pode não ser suficiente. Um caso complexo envolvendo tanto componentes articulares como musculares pode requerer uma combinação de dispositivos.

Embora possam diferir em desenho e finalidade, a maioria das placas rígidas de resina acrílica tem alguns objetivos em comum e cumprem as seguintes funções (DAWSON10; KOPP23 e OKESON31):




- Neutralização temporária e reversível das desarmonias oclusais que causam interferências ou desvios na posição ou nos movimentos mandibulares.

- Estabilização dos contatos dentais em cêntrica e, consequentemente da mandíbula em relação à maxila.

- Promoção de uma posição articular mais estável, funcional e fisiológica.

- Estabelecimento de uma posição condilar ótima em relação central previamente a uma terapia oclusal definitiva. (KOVALESKI & DEBOEVER24) (Figura 6.11)

- Neutralização do reflexo neuromuscular condicionado.

- Redução da hiperatividade muscular e da parafuncional (bruxismo).

- Redução ou eliminação da sintomatologia decorrente da hiperatividade muscular.

- Redução do desgaste de estrutura dental no bruxismo excêntrico, havendo desgaste da placa ao invés dos dentes.

- Instrumento auxiliar no diagnóstico diferencial das DTMs. Pacientes com sinais e sintomas similares a desordens musculares ou temporomandibulares, mas sem origem no sistema mastigatório.

- Estabilização de dentes com mobilidade ou sem antagonista.

- Estabilização ou recuperação da DV tolerável pelo paciente durante o tratamento.

- Satisfação de algumas necessidades ortodônticas, mediante modificações específicas na placa.

- Desoclusão temporária de dentes para prop6sitos ortodônticos ou outros.

- Tratamento de mioespamos.



FIG 6.11: Estabelecimento de uma posição confiável para o início de uma terapia definitiva.

Requisitos

Para que as placas estabilizadoras possam desempenhar adequadamente os objetivos de sua indicação e fundamental que estas apresentem os seguintes requisitos:

- Perfeita adaptação dos dentes da arcada sobre a qual vai ser instalada com total estabilidade e retenção ao contato dental e à palpação. (Figura 6.12).
- A superfície oclusal da placa deve ser a mais plana e polida possível sem impressões cuspídicas dos dentes antagonistas.
- Ern RC, todas as cúspides vestibulares inferiores ou linguais superiores devem contatar a superfície plana da placa uniformemente quando a placa for respectivamente superior ou inferior.
- Em RC todos os dentes posteriores devem ter contato mais forte do que os anteriores.
- Guia anterior - na protrusão, os caninos (tanto para placas superiores como inferiores) devem contatar uniformemente. Os incisivos também podem contatar a placa, no entanto, com contatos mais suaves que os caninos. Todos dentes posteriores devem desocluir.
- Guia lateral - em qualquer movimento de lateralidade somente o canino do lado de trabalho deve contatar a placa.
- Bom polimento e adaptação aos tecidos moles sem que provoque injúrias.

Embora uma seleção apropriada do dispositivo dependa de um diagnóstico preciso, outros fatores também devem ser levados em conta, o que incluiu a oc1usão do paciente, presença de hábitos parafuncionais, a profissão do paciente e exigências estéticas.

Para garantir a cooperação do paciente no que se refere ao uso da placa, não se deve iniciar qualquer procedimento antes de uma discussão e consulta para se obter a sua aprovação e consentimento. Uma vez que a placa atua apenas sobre um aspecto do problema, o tratamento de outros fatores deve ser incentivado para atingir uma melhora geral dos sintomas.

Os dois principais tipos de placa utilizados no tratamento de DTMs são a placa estabilizadora ou miorrelaxante e a placa de reposicionamento anterior.



FIG. 6.12: Verificação da adaptação da placa aos dentes utilizando-se uma silicona de condensação de alta fluidez.

Vantagens, desvantagens e contra indicações

Vantagens
- Reversível
- Estável
- Não invasiva
- Múltiplas aplicações
- Baixo custo
- Simplicidade de confecção

Desvantagens
- Estética
- Tempo de confecção
- Adaptação e ajustes
- Fonética
- Tempo de uso
- Depende da cooperação e uso por parte do paciente
- Pode causar dependência psicológica (BRAYER & ERLICH4)

Contra-indicações
- Pacientes em fase de desenvolvimento


PLACA DE MICHIGAN


Atualmente a placa permissiva (miorrelaxante) com utilização mais difundida é a placa do tipo "Michigan" desenvolvida nos anos 60 por RAMFJORD & ASH36. (Figura 6.13)



FIG. 6.13: Placa de Michigan com os contatos cêntricos em preto e os contatos excêntricos em vermelho.

Durante os anos 50 e 60 na Universidade de Michigan várias placas de mordida e splints foram utilizados experimentalmente em pacientes com disfunção oclusal. Inicialmente as placas de mordida SVED41 e splints oclusais mandibulares foram utilizados conforme a recomendação de POSSELT33. A placa de mordida de Sved poderia ser utilizada por somente 2 a 3 semanas, antes que as mudanças sobre a oclusão se tornassem evidentes. Para pacientes que apresentavam dor aguda isto poderia ser útil, mas com dor crônica e bruxismo, este não era um aparelho satisfatório.

O splint oclusal mandibular nem sempre estabelece contatos oclusais para todos os dentes antagonistas na região anterior e nem sempre permite relações funcionais nos vários movimentos excursivos. Estabelecer uma inclinação no canino é muito mais fácil do que numa função de grupo e pareceu proporcionar melhores resultados, pois é mais fácil de se ajustar. Um guia incisal além do que a inclinação dos caninos proporcionaria é eliminado, exceto para casos de mordida muito profunda quando o guia incisal permanece mesmo após a desoclusão dos mesmos.

Segundo RAMFJORD & ASH36, as placas miorrelaxantes são muito mais eficazes sem a guia incisal dos incisivos pois:

- proporcionam uma maior facilidade de ajuste após a mudança de posição mandibular
- evitam uma resposta muscular devido ao contato dos incisivos sobre a placa
- eliminam a tendência apresentada por pacientes bruxômanos em ranger os dentes sobre esta região visto que era este o comportamento antes da instalação da placa.

Os autores recomendam o uso da guia incisal anterior sobre incisivos apenas se o guia anterior sobre incisivos apenas se o guia anterior sobre o canino resultar num aumento grosseiro e prejudicial da dimensão vertical, como observado em pacientes com sobremordida profunda ou curva de Spee exagerada. Contudo, recomendam como regra geral a não utilização do guia incisal anterio sobre incisivos. (Figuras 6.14A e 6.14B).





FIGS. 6.14A e 6.14B: Guia anterior executado exclusivamente sobre os caninos. Notar a ausência de contatos sobre os incisivos.

Liberdade em cêntrica é determinada sobre uma área plana e os contatos em oclusão cêntrica são estabelecidos à frente dos contatos em relação cêntrica no plano médio sagital, com liberdade adicional de cerca de 1 mm a partir dos pontos de oclusão cêntrica até o início da inclinação dos caninos em todos os movimentos excursivos laterais e protusivos. Após o uso deste aparelho, o registro da relação cêntrica modifica-se com freqüência, pois os músculos relaxam e a dor, articular e muscular, cede (Figura 6.15A; 6.15B).



FIG. 6.15A: Oclusão de um paciente apresentando desordem temporomandibular e os contatos cêntricos obtidos sobre a placa no momento de sua instalação.



FIG. 6.15B: Oclusão do paciente após 15 dias, com total remissão da sintomatologia dolorosa da relação maxilo-mandibular, que está muito mais próxima de uma posição fisiológica do que a posição inicial.

Assim, é extremamente importante que o aparelho seja ajustado em relação cêntrica em todos os ajustes de controle.

A prática muito comum de se deixar o que paciente morda a placa sem guiar a mandíbula até que se estabeleçam todos os contatos para se verificar os contatos cêntricos pode induzir um erro, pois o paciente morde sobre a placa tentando estabelecer o maior contato possível, o que pode levar os côndilos a uma posição fora da ideal ou ótima. A oportunidade de se estabelecer uma relação cêntrica ideal pode levar meses de ajustes a cada 2 ou 3 semanas.

As placas devem apresentar tanto praticidade quanto pequena espessura (1 a 2 mm na região de molares). Porém, devem ser espessas o bastante para permitir ajustes conforme a mudança de posição mandibular (KOVALESKI & DEBOEVER24). Também não deve ser espessa a ponto de dificultar a deglutição, fala e selamento labial normal. Há poucos casos em que os resultados são melhores com uma placa de espessura maior do que o convencional (MANUS et. Al25). Contudo, a dimensão vertical estabelecida pela placa não deve ser utilizada para uma reabilitação oral ou terapia ortodôntica subseqüente (DAWSON10).

A placa deve ser confeccionada em resina acrílica rígida termopolimerizável e polida de modo que não prenda as superfícies oclusais. A inclinação dos caninos deve ser gradual, iniciando-se aproximadamente a partir de 1mm dos pontos de oclusão cêntrica devendo apresentar inclinação suficiente apenas para desocluir o lado de balanceio.

Entre as diversas causas do deslocamento anterior do disco, encontra-se principalmente a descoordenação muscular, distalização do pólo lateral do côndilo, nos movimentos de lateralidade a partir da máxima intercuspidação e traumas (DAWSON10). Qualquer relação oclusal que resulte em pressão distalizante do côndilo associada a uma hipercontração muscular descoordenada põe em risco o alinhamento normal côndilo-disco. Durante os movimentos de lateralidade, pode ocorrer distalização do pólo lateral do côndilo segundo a quantidade do movimento de Bennett.

Com uma parede medial da fossa mandibular próxima ao pólo medial do côndilo e um ligamento temporomandibular rígido, não há movimento de Bennett. Quando há distância entre a parede medial e o pólo medial do côndilo de balanceio e o ligamento temporomandibular permite um movimento de rotação do côndilo de trabalho, o movimento de Bennett ocorre (OKESON31). O côndilo de rotação é capa de mover-se laterlamente dentro de uma área de um cone de 60 graus durante o movimento de Bennet (OKESON31), podendo ser uma das causas de trauma com pressão distalizante do côndilo. A fim de se proteger a região látero-distal do disco articulador de tal pressão, a guia de desoclusão lateral da placa (guia canino) deve ser mesializante, ou seja, a mandíbula quando executa o movimento de lateralidade é guiada para baixo e para frente (numa direção mesial). (Figura 6.16)



FIG. 6.16: Vertente interna do guia canino da placa miorrelaxante voltada para mesial, o que resulta num movimento mandibular para frente e para baixo quando se executa o movimento de lateralidade.

Na literatura, as placas planas estabilizadoras são freqüentemente consideradas uma entidade homogênea com benefícios e deficiências similares. Contudo, com as modificações incorporadas à placa de Michigan que as diferenciaram das placas planas estabilizadoras, houve uma melhora significativa do auxílio à terapia de disfunções oclusais.

As principais características que diferenciam a placa de Michigan (GEERING & LANG15) das outras placas estabilizadoras, são:

- sempre ajustada em relação cêntrica
- liberdade na zona cêntrica: de 0,5 a 1mm sobre uma superfície plana (Figura 6.23B)
- a inclinação do guia inicia-se a cerca de 1 mm da área de liberdade cêntrica (Figura 6.17A)
- não há guia incisal a partir da oclusão cêntrica
- permite aos côndilos a busca de uma posição ótima
- pode ser utilizada por tempo indefinido sem modificar as relações oclusais dentárias

Segundo RAMFJORD & ASH as fontes de erro mais comuns em terapia de placa são:

- a placa não é ajustada em relação cêntrica em toda consulta de retorno conforme determinado Mesmo o ajuste com os contatos sobre todos os dentes antagonistas em oclusão cêntrica não dirigida não é suficiente. O operador pode não estar apto a localizar a relação cêntrica corretamente
- o início do guia a uma distância menor do que 00,5 mm do ponto do contato de oclusão cêntrica (Figura 6.17B), irregularidades sobre a inclinação excessiva do guia.
- interferências em balanceio e em movimento protrusivo
- pontos irregulares e fendas sobre a superfície do acrílico

Os autores também afirmam que: "Como tudo em Odontologia, o sucesso está relacionado à habilidade do operador"



FIG. 6.17A: Movimento de lateralidade direita com liberdade cêntrica. A desoclusão não ocorre imediatamente após o início do movimento. Cortesia do Prof. Dr. Matsuyoshi Mori.



FIG. 6.17B: Movimento de lateralidade esquerda sem liberdade cêntrica. A desoclusão ocorre imediatamente após o início do movimento. Cortesia do Prof. Dr. Matsuyoshi Mori.


CONFECÇÃO DE UMA PLACA MIORRELAXANTE


A confecção de uma placa miorrelaxante se inicia a partir de modelos montados em articulador. Nessa montagem, o modelo superior deve estar bem posicionado em relação à base do crânio, o que é conseguido através do arco facial. A relação maxilomandibular deve ser registrada com uma lâmina dupla de cera 7 plastificada, na menor dimensão vertical possível sem intercuspidação, dentro do arco de fechamento habitual do paciente. Este procedimento não contraria a característica do ajuste da placa miorrelaxante em RC (GEERING & LANG15) como foi descrito anteriormente, pois tal posição é alcançada a partir da habitual, gradativamente, conforme os ajustes forem sendo realizados até se alcançar a posição miocêntrica.

Na fase de enceramento da placa miorrelaxante, o objetivo é obter todos os requisitos descritos anteriormente.

Técnica de confecção


- Aliviar com gesso as áreas retentivas do modelo superior ( ameias e regiões cervicais acima da linha equatorial dos dentes). (Figura 6.18)

- Delimitar com lápis a extensão da placa que deve envolver o terço oclusal (incisal) da face vestibular até aproximadamente 5 mm acima do limite gengivodental das face palatina dos dentes superiores. (Figura 6.19)

- Fixar o pino incisal do articulador na posição que corresponde aproximadamente 1mm de desoclusão entre as pontas da cúspide do molar mais distalizado. (Figura 6.20)

- Adaptar a lâmina dupla ou tripla de cera 7 plastificada sobre toda a região delimitada do modelo. (Figura 6.21)

- Ocluir o modelo inferior montado em articulador na cera. (Figura 6.22)

- Remover os excessos das impressões cuspídicas na cera deixando as pontas de cúspide de suporte (vestibulares inferiores), produzindo uma superfície plana. (Figura 6.23Ae Figura 6.23B)

- Ajustar os guias anteriores, promovendo uma carga mesialisante para o movimento lateral da mandíbula (Figura 6.24)

- Alisar as superfícies da placa.

- Inclusão em mufla (Figura 6.25A e Figura 6.25B)

- Acrilização (Figura 6.26)

- Desinclusão da mufla (Figura 6.27)

- Acabamento e polimento (Figura 6.28A e Figura 6.28B)





FIG. 6.18: Alívio do modelo de gesso



FIG. 6.19: Delimitação da área a ser coberta pela placa



FIG. 6.20: Definição da espessura da placa



FIG. 6.21: Adaptação da lâmina de cera



FIG. 6.22: Oclusão do antagonista sobre a cera plastificada



FIG. 6.23A: Impressão dos dentes antagonistas sobre a cera



FIG. 6.23B: Placa plana com os guias dos movimentos excêntricos em azul e amarelo e área de liberdade cêntrica em branco.



FIG. 6.24: Guia do movimento de lateralidade com inclinação mesializante



FIG. 6.25A: Inclusão do modelo e do padrão de cera em mufla especial para acrilização em forno microondas. Posteriormente confeccionou-se uma muralha de silicone para o fechamento da contra-mufla e prensagem.



FIG. 6.25B: Eliminação da cera e acomodação da resina termo-polimerizável para forno de microondas. Nova prensagem.



FIG. 6.26: Acrilização em forno de microondas doméstico por cerca de 20 minutos.



FIG. 6.27: Desinclusão da mufla





FIG. 6.28A e 28B: Acabamento e polimento







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